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La/Lo scrivente chiede di essere iscritta/o nella Lista dei Cittadini Veneti tenuta dall’autogoverno del popolo Veneto.
La/Lo scrivente, dichiara di conoscere i requisiti, i diritti e i doveri della cittadinanza veneta e per ogni questione ad essi concernenti riconosce la competenza esclusiva o primaria del “Tribunale del Popolo Veneto” quale autorità giudiziaria derivante dalla autodeterminazione del Popolo Veneto.